FORMULIR PENGADUAN ONLINE

Formulir Pengaduan Online
Pengaduan Kekerasan
Berbasis Gender Terhadap Perempuan

Komnas Perempuan merupakan mekanisme HAM di tingkat nasional yang memiliki mandat untuk melakukan pemantauan dan pendokumentasian kasus-kasus kekerasan terhadap perempuan. Formulir ini dirancang untuk mencatat kronologi kasus yang diadukan serta memetakan kebutuhan korban. Perlu diingat, Komnas Perempuan BUKAN lembaga layanan.

Setiap pengaduan yang dilaporkan melalui formulir ini akan melalui proses verifikasi data dan kebutuhan korban. Apabila data sudah lengkap, korban akan dirujuk ke lembaga- lembaga layanan terdekat sesuai dengan domisili dan kebutuhan korban.

Petunjuk Pengisian:

Isilah formulir ini dengan lengkap dan akurat agar proses rujukan dapat berjalan dengan lancar.
Komnas Perempuan menjamin kerahasiaan seluruh data yang Anda sampaikan melalui formulir ini.

Catatan Penting:

Saat ini, jumlah pengaduan yang diterima lebih banyak dibandingkan dengan kapasitas yang tersedia untuk menangani. Oleh karena itu, jika Anda berada dalam kondisi darurat atau membutuhkan pendampingan langsung, silakan hubungi:

SAPA 129
Kepolisian 110
Lembaga layanan terdekat, seperti P2TP2A atau Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak terdekat dari lokasi ini.

Informasi Persetujuan

Dengan mengisi form pengaduan ini, maka saya mengizinkan kepada Komnas Perempuan untuk membagikan identitas dan gambaran kasus untuk penanganan kasus yang akan saya laporkan. *

Setuju

Tidak Setuju

Siapa Korbanya?

SAYA SENDIRI

----------------------------------------------------

ORANG LAIN

----------------------------------------------------

Data Korban

Data korban merupakan informasi identitas korban yang dapat dihubungi untuk keperluan tindak lanjut, pemberian informasi rujukan, serta respons dari Komnas Perempuan

Keterangan: tanda bintang (*) mengindikasikan kolom wajib diisi

Jenis Korban

Individu

Kelompok/Komunal

Keterangan: tanda bintang (*) mengindikasikan kolom wajib diisi

Data Pelaku / Pihak yang Diadukan

Data Pihak yang Diadukan, merupakan data identitas dari pihak yang melakukan kekerasan.

Keterangan: tanda bintang (*) mengindikasikan kolom wajib diisi

Data Kejadian Kekerasan

Data kejadian diperlukan untuk proses pelaporan.

Keterangan: tanda bintang (*) mengindikasikan kolom wajib diisi

Kapan kejadiannya?

Tanggal kejadiannya?

Dimana kejadiannya?

Apa yang terjadi.? *
label.narasi_tentang_deskripsi_kasus

Sudah pernah dilaporkan? *

Belum Pernah Dilaporkan

Sudah Pernah Dilaporkan

Kebutuhan Korban / Pelapor *

Berkas Pendukung
Untuk mendukung penanganan pengaduan, mohon unggah berkas yang relevan pada setiap tahapan. Jika telah melapor ke Kepolisian, harap lampirkan Laporan Polisi (LP) dan/atau SP2HP atau berkas terkait lainnya. Seluruh dokumen dijaga kerahasiaannya dan digunakan sesuai ketentuan yang berlaku.
Anda bisa mengungah file image, pdf ataupun video ogg/webm/mp4 maximum 20MB.

Drag & drop files di sini atau klik untuk pilih

Kondisi Keamanan dan Keselamatan Korban Saat Ini

Bagian ini bertujuan untuk membantu petugas memahami tingkat risiko dan kebutuhan penanganan korban, baik terkait keselamatan fisik maupun kondisi psikologis. Informasi yang disampaikan akan digunakan hanya untuk kepentingan perlindungan dan penanganan korban.

Keterangan: tanda bintang (*) mengindikasikan kolom wajib diisi

A. Kondisi Psikologis dan Keselamatan Diri

1. Apakah Anda memiliki riwayat menyakiti diri sendiri (self harm)? *

Tidak

Tidak ingin menjawab

2. Apakah Anda pernah memiliki pikiran atau keinginan untuk mengakhiri hidup? *

Tidak

Tidak ingin menjawab

3. Apakah saat ini Anda memiliki pikiran atau keinginan untuk mengakhiri hidup? *

Tidak

Tidak ingin menjawab

B. Kondisi Keamanan dan Situasi Darurat

4. Apakah korban saat ini berada dalam situasi darurat yang memerlukan penanganan segera?
(Situasi darurat antara lain: ancaman kekerasan yang sedang berlangsung, luka fisik serius, ancaman pembunuhan, pengusiran dari rumah, pembatasan kebebasan secara paksa, atau kondisi lain yang membahayakan keselamatan korban) *

Tidak

Jika Ya, mohon jelaskan secara singkat kondisi darurat yang sedang dialami korban: *

5. Apakah korban saat ini berada di tempat yang aman? *

Tidak

Tidak yakin

C. Kebutuhan Bantuan Mendesak

6. Apakah korban memerlukan bantuan segera dari pihak tertentu? (dapat memilih lebih dari satu) *

Kepolisian

Layanan kesehatan

Rumah aman / shelter

Bantuan hukum

Layanan pendampingan psikologis

Lainnya, sebutkan:

Saya meyakini bahwa data yang diinputkan benar sebagaimana mestinya

Informasi Persetujuan

Siapa Korbanya?

SAYA SENDIRI

ORANG LAIN

Pelapor/Pengadu

Data Korban

Data Tambahan

Data Pelaku / Pihak yang Diadukan

Data Kejadian Kekerasan

Kondisi Keamanan dan Keselamatan Korban Saat Ini

A. Kondisi Psikologis dan Keselamatan Diri

B. Kondisi Keamanan dan Situasi Darurat

C. Kebutuhan Bantuan Mendesak